Pflege in Bayern
Pflegekassen in Bayern: Zuständigkeit, Antrag, Intensivpflege
Pflegekasse und Krankenkasse sind in Bayern meist unter einem Dach. Zuständigkeit, Antrag auf Pflegegrad und Intensivpflege, Fristen und Widerspruch im Überblick.
Die Pflegekasse entscheidet über Ihren Pflegegrad und die Leistungen der Pflegeversicherung. Für die außerklinische Intensivpflege ist dagegen die Krankenkasse zuständig. Weil beide meist unter einem Dach sitzen, schreibt oft derselbe Sachbearbeiter. Rechtlich sind es zwei Verfahren mit eigenen Fristen.
Dieser Ratgeber zeigt für Bayern, welche Kasse für Sie zuständig ist, wie Sie beide Anträge stellen und wie Sie sich gegen Ablehnungen wehren. Wer die Entscheidung des Medizinischen Dienstes verstehen will, findet Hilfe im Ratgeber Medizinischer Dienst Bayern.
Welche Kasse zuständig ist
Für jede gesetzliche Krankenkasse wird eine Pflegekasse errichtet. Sie ist bei der Krankenkasse eingerichtet, bei der Sie versichert sind. Ihre Ansprechstelle bleibt also dieselbe Kasse, wenn aus dem Pflegegrad-Antrag zusätzlich ein Antrag auf Intensivpflege wird. Welche Kasse das ist, entnehmen Sie Ihrer Versichertenkarte.
Privat Krankenversicherte sind verpflichtet, bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen eine private Pflege-Pflichtversicherung abzuschließen. Deren Leistungen müssen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sein, nur dass an die Stelle der Sachleistungen eine Kostenerstattung tritt. Beamte erhalten zusätzlich Beihilfe, siehe Beihilfe Bayern bei Pflege.
Für die soziale Pflegeversicherung gilt eine Vorversicherungszeit: In den letzten zehn Jahren vor dem Antrag müssen Sie mindestens zwei Jahre als Mitglied oder als Familienversicherter versichert gewesen sein. Bei Kindern genügt es, wenn ein Elternteil diese Zeit erfüllt.
Antrag auf Pflegegrad und auf außerklinische Intensivpflege
Pflegegrad beantragen
Leistungen der Pflegeversicherung gibt es nur auf Antrag. Sie werden ab Antragstellung gewährt, frühestens ab dem Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen vorliegen. Stellen Sie den Antrag deshalb möglichst früh und halten Sie das Datum fest. Wird er erst später gestellt, beginnen die Leistungen mit dem Monat der Antragstellung. Danach beauftragt die Kasse den Medizinischen Dienst mit der Untersuchung im Wohnbereich. Wie dieser Besuch abläuft, steht im Ratgeber zum Medizinischen Dienst.
Außerklinische Intensivpflege beantragen
Der Anspruch auf außerklinische Intensivpflege ergibt sich aus § 37c SGB V. So läuft der Antrag ab:
- Ein besonders qualifizierter Vertragsarzt verordnet die Leistung und erörtert mit dem Versicherten das Therapieziel. Bei Beatmung oder Tracheostoma erhebt er mit jeder Verordnung das Entwöhnungspotenzial, siehe Potenzialerhebung bei AKI.
- Sie reichen die Verordnung bei Ihrer Krankenkasse ein. Die Kasse berät Sie zur Auswahl des geeigneten Leistungsorts.
- Der Medizinische Dienst begutachtet persönlich am Leistungsort. Danach entscheidet die Kasse. Die Begutachtung beurteilt auch, ob die Versorgung am Leistungsort medizinisch und pflegerisch gesichert ist.
Kommt der Patient aus dem Krankenhaus, kann die Klinik im Entlassmanagement die Verordnung für bis zu sieben Tage ausstellen. Wie der Übergang gelingt, erklärt der Ratgeber Entlassmanagement bei Intensivpflege.
Leistungsort und Zielvereinbarung
Bei der Intensivpflege entscheidet die Kasse nicht nur, ob sie zahlt, sondern auch, wo die Versorgung stattfindet. Das Gesetz nennt vier Möglichkeiten: eine vollstationäre Pflegeeinrichtung, bestimmte Einrichtungen der Eingliederungshilfe, eine Wohneinheit mit mindestens zwei Versicherten, die Intensivpflege erhalten, oder der eigene Haushalt beziehungsweise ein anderer geeigneter Ort wie eine betreute Wohnform, eine Schule, ein Kindergarten oder eine Werkstatt für behinderte Menschen. Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen. Die Kasse prüft dabei, ob die medizinische und pflegerische Versorgung am gewünschten Ort sichergestellt ist oder mit Nachbesserungen in angemessener Zeit sichergestellt werden kann. Dazu schließt sie mit Ihnen eine Zielvereinbarung.
Äußern Sie Ihren Wunsch zum Leistungsort deshalb schon im Antrag und begründen Sie ihn mit den persönlichen, familiären und örtlichen Umständen. Das Gesetz verlangt, genau diese Umstände zu berücksichtigen.
Genehmigung, Fristen und Widerspruch
Fristen
Zwei Fristen sollten Sie kennen, denn sie gelten für unterschiedliche Anträge und liegen bei verschiedenen Kassenabteilungen.
- Pflegegrad: Die Pflegekasse muss ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich mitteilen. Hält sie die Frist ohne zu vertretenden Grund nicht ein, muss sie für jede begonnene Woche 70 Euro zahlen.
- Intensivpflege und andere Leistungen der Krankenkasse: Nach § 13 Abs. 3a SGB V entscheidet die Kasse spätestens drei Wochen nach Antragseingang. Holt sie ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein, sind es fünf Wochen. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen Stellung. Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen das rechtzeitig und mit Begründung schriftlich oder elektronisch mitteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Fristablauf als genehmigt.
Ihre Rechte beim Bescheid
Mit dem Pflegegrad-Bescheid erhalten Sie das Gutachten des Medizinischen Dienstes, sofern Sie nicht widersprechen. Die Pflegekasse muss das Ergebnis verständlich erläutern und Sie auf die Ombudsperson für Beschwerden über den Medizinischen Dienst hinweisen. Empfohlene Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel gelten mit Ihrer Zustimmung als Antrag auf Leistung. Die Kasse teilt Ihnen die Entscheidung dazu unverzüglich mit und nennt die zur Auswahl stehenden Leistungserbringer.
Wenn die Kasse ablehnt
Gegen jeden Bescheid können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Richten Sie ihn schriftlich an die Kasse, die den Bescheid erlassen hat. Fügen Sie neue Arztberichte oder die Pflegedokumentation bei. Hat die Kasse keine geeignete Pflegefachperson, erstattet sie die Kosten für eine selbst beschaffte Fachkraft in angemessener Höhe (§ 37c Abs. 4 SGB V). Das ist ein wichtiges Argument, wenn die Versorgung am Personal zu scheitern droht.
Befristete Bescheide sollten Sie im Blick behalten. Die Zuordnung zu einem Pflegegrad kann befristet werden, insgesamt höchstens auf drei Jahre. Die Kasse muss vor Ablauf rechtzeitig prüfen und Ihnen mitteilen, ob die Leistungen weiterlaufen. Bei Intensivpflege überprüft sie ihre Feststellung mindestens einmal jährlich mit persönlicher Begutachtung. Beratung und Hilfe bei Anträgen bieten die Anlaufstellen in Bayern.
Häufige Fragen
Ist die Pflegekasse dieselbe wie die Krankenkasse?
Nicht rechtlich, aber organisatorisch. Die Pflegekasse wird bei der Krankenkasse errichtet, bei der Sie versichert sind. Der Pflegegrad ist Sache der Pflegekasse, die Intensivpflege Sache der Krankenkasse. Beide Verfahren laufen mit eigenen Anträgen und Fristen.
Wie lange hat die Pflegekasse für den Bescheid?
Spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang. Bei Verzögerungen ohne Grund muss sie für jede begonnene Woche 70 Euro zahlen.
Wie schnell muss die Krankenkasse über Intensivpflege entscheiden?
Nach § 13 Abs. 3a SGB V innerhalb von drei Wochen, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Meldet die Kasse keinen hinreichenden Grund für eine Verzögerung, gilt die Leistung als genehmigt.
Wie lange habe ich Zeit für den Widerspruch?
Einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids. Er richtet sich schriftlich an die Kasse, die den Bescheid erlassen hat. Begründen Sie ihn möglichst mit neuen Arztberichten oder Pflegedokumentation, damit die Kasse den Fall erneut prüft.
Was gilt, wenn die Kasse keine Pflegefachkraft stellen kann?
Dann erstattet sie nach § 37c Abs. 4 SGB V die Kosten einer selbst beschafften Pflegefachperson in angemessener Höhe.
Wir kennen die typischen Rückfragen der Kassen und bereiten die Unterlagen mit Ihnen vor. Wir unterstützen Familien bei der Überleitung in die außerklinische Intensivpflege und stimmen die Unterlagen mit Klinik, Arzt und Kasse ab. Aktuelle freie Kapazitäten finden Sie auf unserer Website.
