Pflege in Bayern
Medizinischer Dienst Bayern: Begutachtung, Gutachten, Widerspruch
Der Medizinische Dienst Bayern begutachtet im Auftrag der Kassen den Pflegegrad und die außerklinische Intensivpflege. Ablauf, Fristen und Widerspruch im Überblick.
Der Medizinische Dienst Bayern (MD Bayern) begutachtet im Auftrag der Pflege- und Krankenkassen, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und ob ein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege besteht. Entscheiden darf er nicht: Den Bescheid erlässt immer die Kasse. Das Gutachten ist aber die Grundlage dieser Entscheidung.
Dieser Ratgeber zeigt, was der MD Bayern in Ihrem Fall prüft, wie der Hausbesuch abläuft und was Sie tun können, wenn Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden sind. Die Punktesystematik der Pflegegrad-Begutachtung erklärt der Ratgeber Pflegegrad-Begutachtung durch den Medizinischen Dienst.
Aufgaben des MD Bayern bei Pflegegrad und Intensivpflege
Der MD Bayern ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen im Freistaat. Er hat Beratungs- und Begutachtungszentren in ganz Bayern, etwa in München, Nürnberg, Augsburg, Regensburg und Würzburg. Die Liste aller Standorte finden Sie auf der Website des MD Bayern.
Für Familien mit pflegebedürftigen Angehörigen sind zwei Aufträge wichtig:
- Pflegebegutachtung: Nach Ihrem Antrag beauftragt die Pflegekasse den MD Bayern. Er erhebt Ihren Hilfebedarf und übermittelt das Gutachten an die Kasse. Diese entscheidet, welcher Pflegegrad und welche Leistungen Ihnen zustehen.
- Begutachtung der außerklinischen Intensivpflege: Seit dem 31. Oktober 2023 besteht nach § 37c SGB V ein eigener Leistungsanspruch. Die Krankenkasse beauftragt den MD Bayern mit der persönlichen Begutachtung am Ort der Versorgung. Danach entscheidet die Kasse über den Anspruch.
Die Verordnung der Intensivpflege stellt ein besonders qualifizierter Arzt aus. Bei beatmeten oder tracheotomierten Patienten gehört die Potenzialerhebung zu jeder Verordnung. Der MD Bayern beurteilt in seinem Gutachten auch das Entwöhnungspotenzial, also die Chance auf weniger Beatmung oder auf eine Dekanülierung.
Begutachtung zu Hause: Ablauf in Bayern
Den Termin kündigt der MD Bayern in der Regel schriftlich an. Bei kurzfristigen Terminen ruft er auch an. Mit der Terminankündigung erhalten Sie einen Fragebogen, den Sie vorab ausfüllen sollten. Gutachter zeigen zu Beginn des Besuchs ihren Dienstausweis.
Pflegebegutachtung für den Pflegegrad
Eine Pflegefachkraft des MD Bayern besucht die antragstellende Person zu Hause. Nach Angaben des MD Bayern haben diese Mitarbeitenden langjährige pflegerische Erfahrung und sind im Umgang mit demenziellen Beeinträchtigungen geschult. Legen Sie bereit:
- den ausgefüllten Fragebogen,
- aktuelle Entlassungsberichte aus dem Krankenhaus und Berichte der behandelnden Ärzte,
- den Medikamentenplan,
- die Pflegedokumentation, falls ein Pflegedienst Sie versorgt.
Hilfreich ist es, wenn Personen dabei sind, die den Pflegebedürftigen täglich unterstützen und Auskunft geben können. Einen Termin sollten Sie nur im echten Notfall absagen. Jede Absage stellt den Auftrag wieder hinten in die Warteschlange, und der neue Termin dauert laut MD Bayern deutlich länger.
Begutachtung der außerklinischen Intensivpflege
Hier kommt ein ärztlicher Gutachter und oder eine medizinische Begutachtungsfachkraft zu Ihnen. Der Besuch dauert nach Angaben des MD Bayern bis zu zwei Stunden. Der Gutachter sieht Dokumentationen und Berichte ein, erfasst die Räumlichkeiten und die vorhandenen Hilfsmittel und untersucht die betroffene Person. Beurteilt werden die Voraussetzungen für Intensivpflege, die medizinische und pflegerische Sicherstellung sowie das Weaning- und Dekanülierungspotenzial.
Die Termine kommen per Post. Prüfen Sie deshalb werktäglich Ihren Briefkasten. Bei der Intensivpflege überprüft die Kasse ihre Feststellung außerdem jährlich und lässt dafür erneut persönlich begutachten. Welche Voraussetzungen vorliegen müssen, lesen Sie im Ratgeber Intensivpflege-Voraussetzungen von IHM.
Gutachten lesen und Fristen
Die Pflegekasse muss Ihnen ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich mitteilen. Hält sie die Frist nicht ein, muss sie für jede begonnene Woche der Verzögerung 70 Euro zahlen. Das gilt nicht, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. Der MD Bayern weist darauf hin, dass sich wegen der Auftragslage kein fester Zeitraum bis zum Termin nennen lässt und mit Verzögerungen zu rechnen ist.
Das Gutachten erhalten Sie zusammen mit dem Bescheid, sofern Sie der Übersendung nicht widersprechen. Sie können es auch später anfordern. Lesen Sie es genau: Prüfen Sie, ob die Alltagssituation richtig dargestellt ist, ob Hilfsmittel und Pflegezeiten stimmen und ob Empfehlungen zu Reha, Hilfsmitteln oder Wohnumfeld enthalten sind. Die Pflegekasse muss das Ergebnis des Gutachtens verständlich erläutern.
Das Gutachten enthält nach § 18b SGB XI auch Empfehlungen zu Prävention, medizinischer Rehabilitation, Hilfsmitteln, Heilmitteln und zur Verbesserung des Wohnumfelds. Empfohlene Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel gelten mit Ihrer Zustimmung als Antrag auf Leistung. Sie müssen sie also nicht gesondert beantragen. Prüfen Sie deshalb, ob alle Hilfsmittel genannt sind, die im Alltag gebraucht werden, etwa Absauggerät oder Pflegebett.
Beschwerden über die Arbeit des MD können Sie vertraulich an die Ombudsperson richten. Darauf muss die Pflegekasse Sie im Bescheid hinweisen. Wie die Kassen entscheiden, lesen Sie im Ratgeber Pflegekassen in Bayern.
Widerspruch gegen den Bescheid
Gegen den Bescheid der Kasse können Sie innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einlegen (§ 84 SGG). Richten Sie ihn schriftlich an die Kasse, die den Bescheid erlassen hat, nicht an den MD Bayern. Das gilt für den Pflegegrad ebenso wie für die Intensivpflege.
Begründen Sie den Widerspruch konkret, zum Beispiel mit neuen Arztberichten, Attesten oder einer Pflegedokumentation. Die Kasse beauftragt den MD Bayern dann gegebenenfalls, die Einwände und die neuen Unterlagen zu prüfen. Dabei kann eine erneute persönliche Begutachtung nötig werden, mitunter durch einen anderen Gutachter. Hilfe bei Fristen und Formulierungen bieten die Pflegestützpunkte in Bayern.
Weist die Kasse den Widerspruch zurück, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid. Dagegen können Sie vor dem Sozialgericht klagen. Die Klagefrist beträgt in der Regel einen Monat ab Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids (§ 87 SGG). Lassen Sie sich vor einer Klage beraten, etwa von einem Sozialverband oder einem Fachanwalt für Sozialrecht, und klären Sie vorab die Kosten.
Wer den Widerspruch noch nicht ausformulieren kann, legt ihn fristwahrend ein und reicht die Begründung nach. Sichern Sie sich einen Nachweis über den fristgerechten Eingang.
Häufige Fragen
Wer entscheidet über den Pflegegrad: der MD Bayern oder die Pflegekasse?
Die Pflegekasse entscheidet. Der MD Bayern erstellt das Gutachten, auf dessen Grundlage die Kasse den Bescheid erlässt. Auch bei der außerklinischen Intensivpflege trifft die Krankenkasse die Entscheidung.
Wie lange dauert es bis zum Begutachtungstermin?
Der MD Bayern nennt keinen festen Zeitraum, weil die Aufträge der Reihe nach terminiert werden. Die Pflegekasse muss Ihnen aber spätestens 25 Arbeitstage nach Antragseingang schriftlich antworten, sonst droht ihr eine Zahlung von 70 Euro je begonnener Woche.
Wie lange dauert die Begutachtung der Intensivpflege zu Hause?
Der MD Bayern gibt bis zu zwei Stunden an. Der Gutachter sieht Unterlagen ein, schaut sich Räume und Hilfsmittel an und untersucht die betroffene Person.
Wohin richte ich den Widerspruch?
An die Pflege- oder Krankenkasse, die den Bescheid erlassen hat. Die Frist beträgt einen Monat nach Bekanntgabe des Bescheids.
Bekomme ich das Gutachten des Medizinischen Dienstes?
Ja. Es wird dem Bescheid beigelegt, wenn Sie nicht widersprechen. Sie können es auch später von der Pflegekasse verlangen.
Steht bei Ihnen eine Begutachtung zur außerklinischen Intensivpflege an, besprechen wir den Ablauf gern vorab mit Ihnen oder mit dem Sozialdienst der Klinik. Nehmen Sie dafür Kontakt mit der Münchener Pflege Holding auf.
