Kliniken und Sozialdienst
Pflegeüberleitung: Überleitungsbogen und Checkliste für die Intensivpflege
Was in den Überleitungsbogen gehört, welche Mindestangaben der Entlassbrief hat und wie Kliniken die Übergabe an den Pflegedienst bei Intensivpflege sichern.
Die Pflegeüberleitung entscheidet mit darüber, ob ein Patient nach der Klinik nahtlos weiterversorgt wird. Für beatmete oder trachealkanülierte Patienten zählt jede Information: Welche Beatmungsform läuft mit welchen Zeiten? Welche Kanüle wird verwendet? Wer ist am Entlassungstag erreichbar?
Dieser Beitrag richtet sich an Pflegeüberleitung, Stationsleitungen und Sozialdienste in Kliniken. Er erklärt, was der Überleitungsbogen enthalten sollte, welche Mindestangaben sich aus den Regelwerken ergeben und wie die Übergabe an den Pflegedienst gelingt. Den rechtlichen Rahmen beschreibt ausführlich der Beitrag Entlassmanagement im Krankenhaus: Leitfaden für die Intensivpflege.
Inhalte des Überleitungsbogens
Zunächst eine Klarstellung: Der Rahmenvertrag Entlassmanagement kennt keinen bundeseinheitlichen Pflege-Überleitungsbogen. Er nennt den Überleitungsbrief nur als Beispiel für Unterlagen, die ein Patient aus der ambulanten Versorgung ins Krankenhaus mitbringt. Für die Pflege verweist er auf den Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Form und Umfang des Bogens legt daher jede Klinik fest.
Verbindlich ist dagegen der Entlassbrief. Er ist zwingender Bestandteil des Entlassmanagements und muss zum Zeitpunkt der Entlassung dem Patienten und, wenn nötig, seinem gesetzlichen Vertreter oder Betreuer ausgehändigt werden. Ist der endgültige Brief nicht möglich, muss mindestens ein vorläufiger Brief vorliegen, in dem alle getroffenen Maßnahmen und Verordnungen erfasst sind. Die Mindestangaben nach dem Rahmenvertrag:
- Patientenstammdaten, Aufnahme- und Entlassdatum,
- Name des behandelnden Krankenhausarztes und Telefonnummer für Rückfragen,
- Kennzeichnung „vorläufig“ oder „endgültig“,
- Grund der Einweisung,
- Diagnosen, Haupt- und Nebendiagnosen, einschließlich Infektionen oder Besiedelungen durch multiresistente Erreger,
- Entlassungsbefund und Epikrise,
- weiteres Prozedere und Empfehlungen,
- Arzneimittel mit Wirkstoffbezeichnung und Medikationsplan,
- alle veranlassten Leistungen,
- nachfolgende Versorgungseinrichtung und mitgegebene Befunde.
Die weiterversorgenden pflegerischen Leistungserbringer erhalten aufgrund der Einwilligung des Patienten die erforderlichen Informationen zur weiteren pflegerischen Versorgung. Holen Sie diese Einwilligung früh ein.
Für die AKI sollte der Überleitungsbogen zusätzlich die Angaben enthalten, auf die der Pflegedienst seine Einsatzplanung stützt. Die AKI-Richtlinie des G-BA verlangt sie in ähnlicher Form auf dem Verordnungsvordruck (§ 6). Als Praxisempfehlung, nicht als Rechtspflicht, bewährt sich diese Gliederung:
- Beatmung: invasiv oder nicht-invasiv, assistiert oder kontrolliert, Beatmungsdauer in Stunden pro Tag, Spontanatmungszeiten, aktuelle Geräteeinstellungen, Gerätetyp und Hersteller.
- Trachealkanüle: Kanülenart, geblockt oder ungeblockt, Sprechkanüle, Entblockzeiten, Wechselintervall, Datum des letzten Wechsels.
- Atemwegsmanagement: Absaugbedarf und -technik, Sekretmenge, Inhalation, Hustenassistenz.
- Weaning und Dekanülierung: dokumentiertes Potenzial und geplante Maßnahmen (siehe Potenzialerhebung).
- Ernährung und Schlucken: PEG ja oder nein, Dysphagie, Kostform.
- Pflege und Mobilität: Pflegegrad, Hautzustand, Lagerung, Transfers, Hilfsmittel.
- Kommunikation und Orientierung: Sprechfähigkeit, Hilfen, Bewusstsein.
- Notfall: Alarmgrenzen der Vitalparameter, Notfallplan, Patientenverfügung oder Therapiebegrenzung.
- Angehörige: Wer ist Ansprechpartner, wer wurde in welche Handgriffe eingewiesen, was wünscht die Familie.
Checkliste vor der Entlassung
Eine Checkliste ersetzt kein Gespräch, verhindert aber, dass unter Zeitdruck ein Schritt entfällt. Legen Sie sie jedem AKI-Fall in der Patientenakte bei und dokumentieren Sie Datum und Namen bei jedem Punkt. Die folgende Liste fasst zusammen, was sich aus Gesetz, Rahmenvertrag und AKI-Richtlinie vor der Entlassung ergibt. Haken Sie Punkt für Punkt ab:
- Einwilligung des Patienten für Versorgungsmanagement und Datenweitergabe liegt vor (§ 11 Abs. 4 SGB V).
- Beatmungsstatus und Entwöhnungspotenzial sind ärztlich eingeschätzt und dokumentiert. Bei Potenzial wurde der Entwöhnungs- oder Dekanülierungsversuch vor der Überleitung unternommen (AKI-Richtlinie, § 10 Abs. 3).
- Krankenkasse informiert, in der Regel mindestens 14 Tage vor der Entlassung, mit Muster 62B (Vorabinformation).
- Leistungsort und Anbieter geklärt: Kapazität bestätigt, Entlassdatum abgestimmt und der Krankenkasse mitgeteilt.
- Verordnung ausgestellt: bis zu sieben Kalendertage, mit voraussichtlichem Entlassdatum, von einem Arzt mit Qualifikation nach § 9 der Richtlinie. Dem Patienten spätestens am Entlassungstag ausgehändigt. Mehr zur Qualifikation bei den AKI-Verordnern in Bayern.
- Folgeverordnung vorbereitet: Weiterbehandelnder Vertragsarzt ist so rechtzeitig informiert, dass die Anschlussversorgung nahtlos läuft (§ 10 Abs. 6). Bei komplexem Versorgungsbedarf soll ein zeitnaher Termin bei einem weiterbehandelnden Haus- oder Facharzt vereinbart sein.
- Hilfsmittel und Geräte: Beatmungsgerät, Absaugung, Inhalation, Bett und Zubehör sind am Leistungsort einsatzbereit.
- Arzneimittel und Rezepte: Das Krankenhaus kann im Entlassmanagement eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen verordnen. Medikationsplan liegt bei.
- Entlassbrief mit Rufnummer für Rückfragen ist erstellt. Unter der Nummer muss montags bis freitags von 9 bis 19 Uhr sowie samstags und sonntags jeweils von 10 bis 14 Uhr ein zuständiger Ansprechpartner erreichbar sein.
- Angehörige angeleitet: Beteiligung an der Behandlungspflege wird ermöglicht, wenn Patient und Familie das wünschen (AKI-Richtlinie, § 12 Abs. 6).
Übergabe an den Pflegedienst
Die Übergabe entscheidet, wie die ersten Stunden zu Hause verlaufen. Der Rahmenvertrag verlangt, dass das Krankenhaus den Informationsaustausch mit den beteiligten Leistungserbringern sicherstellt. Praktisch heißt das:
- Vorab: Der Pflegedienst erhält Überleitungsbogen, Geräteliste und Ansprechpartner spätestens vor der Entlassung, nicht erst am Entlassungstag.
- Persönliche Übergabe: Ein Gespräch zwischen Stationsleitung oder Überleitung und der Pflegefachkraft klärt Besonderheiten, die nicht ins Formular passen: wie der Patient auf Absaugen reagiert, welche Alarme häufig auftreten, was der Patient mag.
- Einarbeitung: Gerät, Kanüle und Alarme sollten gemeinsam mit dem Pflegedienst und dem Hilfsmittelversorger geprüft werden. Die AKI-Richtlinie nennt Hilfsmittelversorger und Atmungstherapeuten ausdrücklich als Teil des Netzwerks um den Patienten (§ 12 Abs. 2).
- Bestehende Versorgung: War der Patient schon bei einem Pflegedienst, informiert die Klinik diesen über den Entlasstermin. Dieser teilt dem Krankenhaus unaufgefordert Inhalt und Dauer der bestehenden Verordnung mit.
- Erste Tage: Rückmeldungen laufen an die Rufnummer aus dem Entlassbrief. Der Pflegedienst berichtet dem verordnenden Arzt bei Veränderungen und informiert ihn bei Anzeichen für Entwöhnungspotenzial unverzüglich (§ 12 Abs. 4 und 5).
Dokumentation ist dabei kein Selbstzweck. Bei Hausbesuchen wertet der verordnende Vertragsarzt die Pflegedokumentation sowie bei beatmeten Patienten die im Beatmungsgerät hinterlegten Parameter und das Beatmungsprotokoll aus (AKI-Richtlinie, § 12 Abs. 8). Die Angaben aus der Klinik bilden den Ausgangspunkt dieser Verlaufsdokumentation. Je genauer der Ausgangswert, desto leichter lassen sich Veränderungen und mögliches Entwöhnungspotenzial erkennen.
Die Rolle des Sozialdienstes bei dieser Koordination beschreibt der Beitrag Sozialdienst im Krankenhaus.
Häufige Fragen
Gibt es einen einheitlichen Pflegeüberleitungsbogen?
Der Rahmenvertrag Entlassmanagement kennt keinen bundeseinheitlichen Pflege-Überleitungsbogen. Verbindlich sind die Mindestangaben des Entlassbriefs. Den Überleitungsbogen gestalten die Kliniken selbst.
Was muss der Entlassbrief mindestens enthalten?
Unter anderem Stammdaten, Entlassdatum, Rückfrage-Rufnummer, Diagnosen, Entlassungsbefund, Epikrise, weiteres Procedere, Arzneimittel mit Medikationsplan, veranlasste Leistungen und die nachfolgende Versorgungseinrichtung (Rahmenvertrag Entlassmanagement, § 9).
Wer muss am Entlassungstag erreichbar sein?
Ein für das Entlassmanagement zuständiger Ansprechpartner, montags bis freitags von 9 bis 19 Uhr sowie samstags und sonntags jeweils von 10 bis 14 Uhr, unter der Rufnummer im Entlassbrief.
Wie lange gilt die Krankenhausverordnung für AKI?
Für bis zu sieben Kalendertage nach der Entlassung (AKI-Richtlinie, § 10 Abs. 1).
Dürfen Angehörige in die Übergabe einbezogen werden?
Ja. Das Krankenhaus kann bei Bedarf in Abstimmung mit dem Patienten Kontakt zu Angehörigen aufnehmen. Die Beteiligung an der Behandlungspflege muss ermöglicht werden, wenn Patient und Angehörige das wünschen.
Wenn Sie als Klinik einen Patienten in die AKI überleiten, stimmen wir Überleitungsbogen, Beginn und Übergabe gern früh mit Ihnen ab. Nehmen Sie Kontakt über die Kontaktseite auf.
