Sozialdienst im Krankenhaus: Aufgaben bis zur Intensivpflege zu Hause

Wenn ein Patient nach schwerer Erkrankung nicht mehr allein zurechtkommt, übernimmt im Krankenhaus der Sozialdienst die Organisation der Weiterversorgung. Für Patienten mit Beatmung oder Trachealkanüle ist diese Aufgabe besonders anspruchsvoll, weil die Überleitung in die außerklinische Intensivpflege (AKI) mehrere Beteiligte und feste Fristen berührt.

Dieser Beitrag beschreibt, was der Sozialdienst im Rahmen des Entlassmanagements leistet, wie die Überleitung in die AKI abläuft und was Angehörige beitragen können. Er richtet sich an Mitarbeitende von Kliniken ebenso wie an Familien.

Aufgaben des Sozialdienstes

Der Sozialdienst ist Teil des Entlassmanagements. Rechtlich umfasst die Krankenhausbehandlung ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung beim Übergang in die Versorgung nach dem Krankenhaus (§ 39 Abs. 1a SGB V). Versicherte haben gegenüber ihrer Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung dabei. Soweit Hilfen der Pflegeversicherung infrage kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander.

Der Rahmenvertrag Entlassmanagement der Selbstverwaltung (GKV-Spitzenverband, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Deutsche Krankenhausgesellschaft) nennt den Sozialdienst ausdrücklich als Teil der multidisziplinären Zusammenarbeit neben Ärzten und Pflegepersonal. Kern ist ein standardisierter Ablauf:

• Assessment: Unter ärztlicher Verantwortung wird der Bedarf für die Anschlussversorgung möglichst frühzeitig erfasst.
• Entlassplan: Er hält den voraussichtlichen Versorgungsbedarf fest, und das Krankenhaus leitet die nötigen Maßnahmen frühestmöglich ein.
• Kontakt zu Leistungserbringern: Bei Bedarf an Anschlussversorgung nimmt das Krankenhaus frühzeitig Kontakt zum weiterversorgenden Leistungserbringer auf und sorgt für die nahtlose Überleitung am Entlassungstag. Bei Bedarf bezieht es Betreuer, Personensorgeberechtigte oder in Abstimmung mit dem Patienten die Angehörigen ein.
• Kontakt zu Kranken- und Pflegekasse: Bei neuem oder geändertem Bedarf, etwa bei einem Antrag auf Pflegebedürftigkeit, bei Häuslicher Krankenpflege oder außerklinischer Intensivpflege, nimmt das Krankenhaus rechtzeitig Kontakt zur Kasse auf, bei genehmigungspflichtigen Leistungen noch vor der Einbindung des Leistungserbringers.

Der Anspruch auf Versorgungsmanagement nach § 11 Abs. 4 SGB V umfasst die Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche. Datenübermittlung darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information erfolgen.

Ein praktisches Detail für Pflegebedürftigkeit: Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus und gibt es Hinweise, dass für die ambulante oder stationäre Weiterversorgung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, muss die Begutachtung unverzüglich, spätestens am fünften Arbeitstag nach Antragseingang bei der Pflegekasse stattfinden (§ 18a Abs. 5 SGB XI).

Wie das Entlassmanagement aus Sicht der Patienten und Angehörigen abläuft, beschreibt Entlassmanagement nach der Intensivstation Schritt für Schritt.

Überleitung in die außerklinische Intensivpflege

Für die AKI gelten zusätzliche Regeln aus der AKI-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (§ 10). Sozialdienst und ärztliche Kollegen sollten sie kennen:

• Frühe Information der Krankenkasse: Sobald das Krankenhaus die Erforderlichkeit der AKI feststellt, informiert es die Krankenkasse unverzüglich, in der Regel mindestens 14 Tage vor der geplanten Entlassung. Die Kasse soll vor der Einbindung eines Leistungserbringers einbezogen werden. Der Rahmenvertrag sieht dafür das Muster 62B mit dem Feld „Vorabinformation“ vor. Diese Vorabinformation ist keine Verordnung.
• Beratung zum Leistungsort: Die Krankenkasse klärt unverzüglich, ob Beratungsbedarf zur Wahl des Leistungsortes besteht, und berät gegebenenfalls in Abstimmung mit dem Krankenhaus.
• Anbieterwahl: In Abstimmung mit den Versicherten nimmt das Krankenhaus Kontakt zu einem oder mehreren Leistungserbringern auf und klärt Kapazität und Entlasstag. Die Krankenkasse kann Anbieter mit Versorgungsvertrag nach § 132l SGB V nennen. Auch die Liste der Leistungserbringer nach § 132l Abs. 8 SGB V ist eine Grundlage.
• Fehlende Kapazität: Hat der angefragte Anbieter keine Kapazität, stimmen sich Versicherte, Krankenhaus und Krankenkasse über das weitere Vorgehen ab, und die Kasse unterstützt bei der Benennung von Anbietern mit freier Kapazität, soweit ihr diese bekannt sind.
• Verordnung: Das Krankenhaus kann im Entlassmanagement AKI für bis zu sieben Kalendertage verordnen, sobald die Erforderlichkeit festgestellt ist, und gibt das voraussichtliche Entlassdatum an. Danach folgt die Verordnung durch einen besonders qualifizierten Vertragsarzt.
• Beatmungsstatus: Bei beatmeten oder trachealkanülierten Patienten muss vor der Verordnung eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus und des Entwöhnungs- beziehungsweise Dekanülierungspotenzials erfolgt sein. Bei vorliegendem Potenzial darf es keine Überführung ohne vorherigen Versuch der Entwöhnung oder Dekanülierung geben. Näheres im Beitrag zur Potenzialerhebung.

Das genaue Zusammenspiel von Rahmenvertrag und AKI behandelt unser Leitfaden für Kliniken: Entlassmanagement im Krankenhaus.

Der Sozialdienst koordiniert damit mehrere Termine gleichzeitig: Kasse, Anbieter, verordnende Ärzte, Hilfsmittelversorger. Hilfreich ist ein fester Ansprechpartner pro Fall, der Zwischenstände dokumentiert. Pflegedienste wie wir können in dieser Phase Kapazität, Beginn und benötigte Unterlagen frühzeitig mit der Klinik abstimmen. Kliniken erreichen uns über die Kontaktseite.

Planen Sie Zeit für den Leistungsort ein. Muss er für die Versorgung nachgebessert werden, etwa durch Umbau, Hilfsmittel oder zusätzliche Anschlüsse, schließt die Krankenkasse mit dem Versicherten eine Zielvereinbarung, und weitere Leistungsträger beteiligen sich nach dem individuellen Bedarf (§ 37c Abs. 2 SGB V). Die Feststellung trifft die Krankenkasse nach persönlicher Begutachtung am Leistungsort durch den Medizinischen Dienst. Fällt der Termin spät, verzögert sich der Start.

Was Angehörige vorbereiten können

Angehörige entlasten den Sozialdienst und beschleunigen die Überleitung, wenn sie diese Punkte früh klären:

• Wunsch zum Leistungsort: Zu Hause, Wohngemeinschaft oder Pflegeeinrichtung. Berechtigten Wünschen der Versicherten ist zu entsprechen (§ 37c Abs. 2 SGB V). Überlegen Sie, was räumlich und organisatorisch möglich wäre.
• Unterlagen: Versichertenkarte, Pflegegrad-Bescheid oder Antrag, vorhandene Verordnungen, Vollmachten oder Betreuungsunterlagen, Medikationsplan, Kontaktdaten des Hausarztes.
• Einwilligung: Das Versorgungsmanagement und die dazu nötige Datenübermittlung setzen die Einwilligung des Patienten voraus. Klären Sie, wer für ihn entscheiden darf, falls er selbst nicht einwilligen kann.
• Fragen sammeln: Wer übernimmt die Pflege nachts? Welche Hilfsmittel stehen bereit? Was passiert, wenn der Dienst ausfällt? Notieren Sie Fragen für das Gespräch mit Sozialdienst und Pflegedienst.
• Eigene Rolle klären: Die Beteiligung an der Behandlungspflege ist freiwillig. Die AKI-Richtlinie verlangt nur, dass sie ermöglicht wird, wenn Patient und Angehörige das wünschen.

Wo Sie danach einen Pflegedienst finden, steht im Beitrag Intensivpflegeplatz finden in Bayern.

Häufige Fragen

Was macht der Sozialdienst im Krankenhaus?

Er organisiert im Rahmen des Entlassmanagements die Weiterversorgung: Bedarf erfassen, Entlassplan abstimmen, Kontakt zu Kranken- und Pflegekasse sowie zu Leistungserbringern aufnehmen und die Überleitung am Entlassungstag sichern.

Wann muss das Krankenhaus die Krankenkasse über die AKI informieren?

Unverzüglich nach Feststellung der Erforderlichkeit, in der Regel mindestens 14 Tage vor der geplanten Entlassung (AKI-Richtlinie, § 10 Abs. 4).

Darf das Krankenhaus AKI verordnen?

Ja, im Entlassmanagement für bis zu sieben Kalendertage nach der Entlassung. Die Folgeverordnung stellt ein besonders qualifizierter Vertragsarzt aus.

Was gilt bei beatmeten Patienten besonders?

Vor der Verordnung muss eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus und des Entwöhnungs- oder Dekanülierungspotenzials vorliegen. Bei vorhandenem Potenzial darf nicht ohne Entwöhnungsversuch in die AKI übergeleitet werden.

Kann die Pflegebegutachtung im Krankenhaus stattfinden?

Ja. Gibt es Hinweise, dass sie für die Weiterversorgung nötig ist, soll sie spätestens am fünften Arbeitstag nach Antragseingang erfolgen (§ 18a Abs. 5 SGB XI).

Sind Sie Mitarbeiter eines Sozialdienstes oder einer Überleitungsstelle und planen eine AKI-Entlassung? Nehmen Sie früh Kontakt mit uns auf: über die Kontaktseite. Familien sehen die aktuellen freien Kapazitäten ein.

Quellen

• § 39 SGB V Krankenhausbehandlung, Entlassmanagement (gesetze-im-internet.de)
• § 11 SGB V Versorgungsmanagement (gesetze-im-internet.de)
• Rahmenvertrag Entlassmanagement, Lesefassung (GKV-Spitzenverband)
• AKI-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (g-ba.de)
• § 18a SGB XI Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (gesetze-im-internet.de)